陰道微生態(tài)檢測：90% 的醫(yī)生都困惑的 11 個臨床常見問題

陰道微生態(tài)是由正常陰道解剖結(jié)構(gòu)、周期性內(nèi)分泌變化、陰道局部免疫系統(tǒng)、陰道各種菌群等四大部分組成。

近年來陰道微生態(tài)檢測已經(jīng)逐步代替陰道常規(guī)，成為臨床判斷陰道炎癥及陰道菌群失衡的重要檢測手段。陰道微生態(tài)檢測，一般包括形態(tài)學(xué)評價及功能學(xué)檢測。下面就陰道微生態(tài)檢測中一些常見問題做一些初步探討。

乳桿菌究竟產(chǎn)不產(chǎn)過氧化氫？

常見的乳桿菌是產(chǎn)過氧化氫的，如卷曲乳桿菌、詹氏乳桿菌、惰性乳桿菌、格式乳桿菌和嗜酸乳桿菌等^［1］。很多人認為如果乳桿菌不產(chǎn)過氧化氫，則提示功能降低，但實際上也有很多不產(chǎn)過氧化氫的乳桿菌。我們所在的醫(yī)院用的是國內(nèi)某品牌的陰道分泌物干化學(xué)試劑卡，據(jù) 2024 年 1~5 月份統(tǒng)計到的 2254 份陰道微生態(tài)標(biāo)本顯示，產(chǎn)過氧化氫率只有 12.3%，這一數(shù)據(jù)和廠家的統(tǒng)計數(shù)據(jù)基本相同，與我們調(diào)查到的其它廠家的產(chǎn)過氧化氫率也十分接近。

經(jīng)過長時間觀察，我們發(fā)現(xiàn)只有特別粗大的桿菌的乳桿菌產(chǎn)過氧化氫（圖 1）（疑似卷曲乳桿菌，可以做 NGS 進行明確）。所以說不產(chǎn)過氧化氫并不一定是乳桿菌功能減低，也有可能是不產(chǎn)過氧化氫的乳桿菌。

圖 1. 產(chǎn)過氧化氫的乳酸桿菌（疑似卷曲乳桿菌）

由加德納菌引起的細菌性陰道炎（BV）一定產(chǎn)唾液酸苷酶嗎？

加德納菌和普雷沃菌屬于共生菌，二者共同產(chǎn)生了唾液酸苷酶，可以促進了陰道上皮黏膜層的降解，使陰道處于易感狀態(tài)，因此唾液酸苷酶（SNA）對于因加德納菌引起的 BV，是一個重要的陽性指標(biāo)。那么加德納菌引起的 BV，唾液酸苷酶就一定是陽性嗎？

根據(jù)我們的觀察，大部分加德納菌引起的 BV，唾液酸苷酶是陽性，但是也有少部分加德納菌引起的 BV，唾液酸苷酶是陰性的。即便是加德納菌足夠多，足夠旺盛，SNA 依然陰性，原因可能與加德納菌種類有關(guān)系。已有研究報道，并不是所有的加德納菌株都產(chǎn)唾液酸苷酶，有些加德納菌株缺乏唾液酸苷酶的活性^［2］。不產(chǎn)唾液酸苷酶的加德納菌有可能處于相對較低的活性狀態(tài)，對陰道微生態(tài)影響較小，在形態(tài)上，不產(chǎn)唾液酸苷酶的加德納菌沒有特別的辨識度。

線索細胞一定是黏附了革蘭氏陰性小桿菌的毛糙不平的鱗狀上皮細胞嗎？

線索細胞曾經(jīng)作為診斷 BV^［3］的必要條件，顯得尤為重要，新的診斷方法雖然線索細胞已經(jīng)不是必要條件，但是線索細胞依舊在臨床醫(yī)生那里亮眼。

線索細胞是指陰道鱗狀上皮細胞粘附了大量的加德納菌及其它短小陰性桿菌而形成的細胞團，細胞表面毛糙，有斑點和大量細小顆粒^［3］（圖 2）。那么如果鱗狀上皮細胞黏附菌是陽性球菌，表面也會毛糙不平，未染色時，與線索細胞相似度極高，這類細胞是不是線索細胞呢？

其實革蘭氏染色后就會原形畢露，這種黏附革蘭陽性球菌的鱗狀上皮細胞，雖然形態(tài)相似，但它不是引起 BV 的主要細菌，個人認為這類細胞并不能稱為線索細胞。

圖 2. 線索細胞

真菌感染時一定產(chǎn) N-乙酰基-B-氨基半乳糖苷酶（NAG）嗎？

感染人陰道的的常見的 5 種念珠菌分別是白色念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌及季爾蒙念珠菌，只有白色念珠菌和近平滑念珠菌 NAG 是陽性（圖 3）。

白色念珠菌和近平滑念珠菌在念珠菌性陰道炎中占 80% 以上，所以大部分念珠菌感染時 NAG 為陽性，當(dāng)感染菌為其它三種念珠菌菌時 NAG 為陰性。

圖 3. 產(chǎn) NAG 酶的念珠菌

陰道分泌物鏡檢只發(fā)現(xiàn)真菌孢子，未查見菌絲，報告是否要提示？

在最新的《陰道分泌物臨床檢驗與結(jié)果報告規(guī)范化指南》^[5] 里面提到：念珠菌感染時，如果沒有菌絲，要在結(jié)果里面提示，因為有無菌絲涉及到臨床用藥。

在臨床檢測中常遇到的沒有菌絲的念珠菌，主要是光滑念珠菌，形態(tài)為典型小孢子，可以看到出芽，但是沒有菌絲（圖 4）。由于光滑念珠菌對佛康唑天然耐藥，所以只發(fā)現(xiàn)真菌孢子時需要在報告中提示，有助于臨床合理用藥。

圖 4. 沒有菌絲，只有小孢子及出芽孢子的光滑念珠菌

如何判定需氧性陰道炎（AV）?

目前國際上較為公認的 AV 診斷方法是 Donders 評分 ≥ 3 分，同時患者存在相關(guān)的臨床癥狀。但是 Donders 評分并不能區(qū)分陰道里面的優(yōu)勢菌是否為外來菌（需氧菌），這導(dǎo)致 Donders 評分容易過高，尤其是在菌群失調(diào)情況下，大量陰道定值厭氧球菌繁殖，乳桿菌缺如，所以高分不一定是 AV，AV 的判定除了高分，更需要明顯的臨床癥狀和高白細胞數(shù)量（圖 5）。

圖 5. 陽性球菌導(dǎo)致的高白細胞 AV

當(dāng)微生態(tài)完全正常，白細胞卻異常增多時，如何提示臨床？

在臨床實踐中，經(jīng)常能看到這樣的標(biāo)本，微生態(tài)菌群正常，除了乳桿菌，看不到任何雜菌，但是白細胞滿視野（如圖 6），這種情況如何解釋？聽部分研究微生態(tài)的老師講過，這種情況有可能是生理性增多，如孕晚期的孕婦，在沒有任何臨床癥狀、微生態(tài)正常的情況下，可以出現(xiàn)白細胞增多。

實際操作中我們可以把菌群完全正常，單純白細胞增多的病人分成兩種情況：

1）無任何臨床癥狀者，考慮生理性增多，不建議臨床治療處理。

2）有明顯臨床癥狀者，建議生殖道病原體核酸聯(lián)檢，以除外衣原體與支原體等不典型病原體感染。

圖 6. 微生態(tài)正常，白細胞異常增多的標(biāo)本

怎樣診斷細胞溶解性陰道炎 (CV)?

CV 是一個排除性診斷，必須結(jié)合臨床癥狀。CV 的診斷條件：1）大量上皮細胞溶解破碎（如圖 7），有的形成所謂的假線索細胞；2）pH ≤ 3.8 ；3）陰道周期性瘙癢，月經(jīng)前黃體期加重，月經(jīng)開始后，由于 pH 值升高，癥狀緩解。外陰可見大量酸性分泌物刺激后形成的澤痕，有時有水腫和紅斑^［4］。CV 診斷要做到臨床癥狀和實驗室指標(biāo)的綜合判斷。

CV 在臨床癥狀上與真菌性陰道炎近似，但是 CV 有周期性，而且易發(fā)生在婦女月經(jīng)周期的排卵期和黃體期，在妊娠期比例也偏高，可能與這些時期婦女體內(nèi)雌、孕激素水平升高有關(guān)系。有研究表明，產(chǎn)酸能力更強的卷曲乳桿菌更易導(dǎo)致 CV 的發(fā)生。

圖 7. CV 時破碎的鱗狀上皮細胞

加德納菌究竟是陽性菌還是陰性菌？

其實幼齡狀態(tài)的加德納菌是偏向陽性的小球桿，而成齡的更傾向陰性桿菌，在一個標(biāo)本中既有幼齡的也有成齡的，表現(xiàn)為陰陽不定，排列比較紊亂，大多數(shù)樣本是這樣的。但是有少數(shù)樣本加德納菌可以出現(xiàn)全部為陰性桿菌的情況（如圖 8）。

圖 8. 革蘭氏陰性的加德納菌

真菌和滴蟲可以共存嗎？

工作中，經(jīng)常可以看到念珠菌性陰道炎和滴蟲性陰道炎同時存在的情況，之所以有人會產(chǎn)生二者能否共存的疑問，原因在于滴蟲最適 pH 值 5.5~6.0，而念珠菌的最適生長 pH 值是 3.8~4.5，兩者 pH 值范圍沒有交叉，但是實際既有滿視野的乳桿菌，pH 值 4.1，滴蟲和霉菌共存的情況；也有陽性球菌滿視野，pH 值 5.4，滴蟲和念珠菌共存的情況。

原因就在于滴蟲和念珠菌的 pH 值范圍都是最適范圍，而不是絕對生存范圍，什么都有特殊，就有一部分滴蟲和念珠菌能在「惡劣」環(huán)境下茁壯成長（如圖 9）。

陰道微生態(tài)破環(huán)后，容易感染非典型病原體嗎？

當(dāng)陰道正常微生態(tài)被破環(huán)后，很容易導(dǎo)致解脲支原體、沙眼衣原體、HPV 病毒等非典型病原體感染。

我們統(tǒng)計了本院 2023 年 6 月份到 2024 年 5 月份的 105 例解脲支原體陽性育齡女性陰道微生態(tài)分析數(shù)據(jù)，有 58.1% 是非正常的炎癥狀態(tài)，其中包括 30.5% 的念珠菌性陰道炎（VVC），15.2% 的 BV，5.7% 的滴蟲性陰道炎（TV），5.8% 的混合型，還有 0.9% 的 AV，剩下的 41.9% 雖然微生態(tài)菌群正常，但是白細胞明顯增多，提示陰道微環(huán)境處于炎性狀態(tài)。實際上微生態(tài)正常菌群破壞后，陰道粘膜的保護作用就沒有了，這時的病原微生物容易侵入繁殖。

結(jié)語：

以上是陰道微生態(tài)在實際工作中經(jīng)常碰到的一些問題，部分問題現(xiàn)在業(yè)內(nèi)還沒有統(tǒng)一的共識，本文的解讀是基于一個長期微生態(tài)工作者的經(jīng)驗積累，可能存在許多片面的地方。但是無論是哪一個學(xué)科的進步，都是一個探索，實踐印證，得到結(jié)論的過程。工作中遇到問題，只有通過各種手段不斷的去解決完善，才能夠推動陰道微生態(tài)理論的不斷進步。

來源：丁香園檢驗時間